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Altstadt von Bad Mergen theim

ARMSCHMERZ

Hauptsächlich geht ein Armschmerz von folgenden Erkrankungen aus:

1. Vertebrageninduzierter (= von der Wirbelsäule ausgehender), chronischer Armschmerz (unteres HWS-Syndrom, Zervikobrachialgie, Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bzw. Schulter-Arm-Syndrom)

2. Epicondylitis (Tennisellbogen, Golferellbogen)

3. Engpaßsyndrome (Skalenussyndrom, Hyperabduktionssyndrom)

4. Morbus Sudeck bzw. Schulter-Hand-Syndrom

5. Brachialgia paraesthetica nocturna

6. Neuritis des Plexus brachialis (neuralgische Schulteramyotrophie)

7. Plexusneuralgie

8. Ar mschmerz nach Mastektomie (= operative Brustentfernung)

9. Chronischer Armschmerz nach Bestrahlung

10. Karpaltunnensyndrom

11. Ar mschmerz nach Schlaganfall (Hemialgesie bzw. Hemialgie)

1. Der vertebrageninduzierte (= von der Wir belsäule ausgehende) Ar mschmerz kommt am häufigsten vor. Er tritt im Rahmen eines unteren Zervikalsyndrom s auf (auch als Zerviko- Brachialgie, Schulter - Arm -Syndrom oder Nacken -Schul ter-Ar m-Syndrom bezeichnet). 
Da die Wurzeln C6-8 und Th1 betroffen sind, können Beschwerden bis in den Klein finger ausstrahlen. Richtungsweisende Schmerzen im Nac ken - oder Schulterbereich müssen nicht zwingend vorhanden sein. 
Streng genommen geht die Zerviko-B rachialgie mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenschädigung) einher (Debrunner 1988). 
Die pseudorad ikuläre Ausstrahlung (= Schmerzausstrahlung infolge eines scheinbar geschädigten Nervs) in die Arme fällt noch unter den Begriff "Zervikal-Syndrom". Ein vertebragen induzierter Ar mschmerz spricht am besten auf die kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Plexus brachialis mit Katheter an (siehe unten).

2.  Epikondylitis radialis humeri - Bei dieser relativ häufigen Erkrankung klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Epicondylus radial is humer i (= über dem Ellenbogen außen), die sich bei Faustschluß und kräftiger Dorsalextension (= Beugung in Richtung Hand rücken) im Handgelenk verstärken. 
Nicht selten strahlen die Schmerzen in Unter- und/oder Oberarm aus, so daß dann der ganze Ar m schmerzt. Regelmäßig besteht ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des ellenbogennahen äußeren Unterarm es. 
Die Ursache des chronischen Entzündungszustandes im Bereich der Sehnen ansätze am Epicondylus lateral is humer i ist nicht geklärt; vieles spricht für eine mechanische Auslösung (Tennisarm, Tennisellenbogen). 
Therapeutisch kann ein Versuch mit Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, auch mit Kortikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerdings ein Kontakt der Kanülenspitze mit der Knochenhaut unbedingt vermieden werden, da damit häufig heftigste, anhaltende Schmerz reaktionen ausgelöst werden können. 
Nicht selten hilft nur eine längerfristige kontinuierliche Pl exus brachial is-Blockade mit Katheter (siehe unten). 
Auch eine Behandlung mit Röntgenstrahlen kann schmerzlindernd sein (Thomalske 1991). Manchmal ist auch eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringung eines Arzneimittels durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen. 
Die Behandlungsmaßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die seltenere Epicond ylitis ul naris humer i (Golferellenbogen, Golferarm) (= Schmerzen an der Innenseite des Ellenbogens).

3. Engpaßsyndrom e: 
Das Skalenus-Syndrom entsteht durch Kompression der Nervenstränge aus den Wurzeln C8-Th1 im Bereich der Skalenuslücke (= Lücke zwischen zwei Muskeln im seitlichen Halsbereich), hauptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch durch Bindegewebsstränge oder höhergradige Muskel verspannungen. 
Der Ar mschmerz tritt deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseitiger Unterarm und Hand. Im fortgeschrittenen Stadium mit Nervenläsionen (= Nervenstörungen, Nervenschädigungen) treten Lähmungen der kleinen Hand muskeln auf. Durch zusätzliche Verengung der A. subclavia (= Schlagader unter dem Schlüssel bein) in der Skalenuslücke können Mikroembolien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Fingergefäße verschließen und eine vaskuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschädigung) hervorrufen (Ostheim 1976). 
Zur Therapie empfiehlt sich bei stark verspannter Skalenusmuskulatur die wiederholte Infiltration mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder verstärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Auftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operation. 
Der Pl exus brachial is (= das Armnervengeflecht) kann auch zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe komprimiert (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rückführung der Schul ter unter Zug, wie beim Tragen eines Rucksackes, treten ausstrahlende Schmerzen auf. 
Die Therapie besteht in der Vermeidung von typischen Belastungen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur operativen Entfernung der 1. Rippe entschließen. 
Der Vollständigkeit halber sei noch das sog. Hy perabduktionssyndrom erwähnt. Dieser Ar mschmerz tritt bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Kompression der Nerven des Armplexus zwischen Korakoid (= „Rabenschnabelfortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoralis minor (= kleiner Brust muskel), nahe dem Ansatz. Therapeutisch können Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel unternommen werden.

4.  Schul ter-H a nd-Syndrom. Nicht selten geht ein Armschmerz von einzelnen Gelenk en in der Schul ter-Ar m-Region aus und strahlt dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988).
Typischerweise bestehen Ruheschmerzen mit Schmerzverstärkung bei Belastung. Manchmal treten vegetative Begleitsymptome wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeck Dystrophie (Sudeck Atrophie, Morbus Sudeck, CRPS Typ I bzw. Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I) (= eine spezielle schmerzhafte Organstörung) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind.
Therapeutisch ist in der akuten Phase die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naproxen) hilfreich. Vor allem beim Vorliegen von vegetativen Begleiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbung, Schweißbildung) hat sich im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie die wiederholte Pl exusblockade (= Betäubungen des Armnervengeflechts) sehr bewährt. Zur Förderung der Durchblutung ist auch eine oberflächliche Kältebehandlung mittels Kaltluftgenerator empfehlenswert.
Physiotherapeutische Methoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) runden das Behandlungskonzept ab.

5. Bei der sog. Brachialgia paraestetica noct urna besteht ein Ar mschmerz in Form von schmerzhaften Mißempfindungen, besonders während der Nachtruhe, wahrscheinlich hervorgerufen durch vegetativ-vasomotorische (= Gefäße und Muskeln betreffende) Dysregulation, meist als Folge einer Fehllagerung („Parkbanksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häufigkeit der Irritation oder Störung kann sich durchaus ein längerfristiger Armschmerz einstellen. Therapiemöglichkeiten siehe unten. 

6. Die Neuritis (= Nervenentzündung) des Pl exus brachial is (neuralgische Schulteramyotrophie) (= En tzündung des Armnervengeflechts) soll allergisch entzündlicher Ursache sein (Thoden 1987). Der Ar mschmerz setzt plötzlich ein und imponiert als akute Zerviko-B rachialg ie (= Nac ken- Schulter-Arm-Schmerzen). Nach mehreren Tagen treten Lähmungen von Schul ter- und Armmuskeln auf, Sensibilitätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchstens in 20-30 % vor. Die Prognose (= Vorhersage, der Verlauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von selbst langsam (über Monate) zurück. 
Zur Therapie werden Antiphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Salicylate) (= entzündungshemmende Mittel) bzw. nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac, Indometazin) eingesetzt, oder interskalenäre Pl exusblockaden (= Betäubungen des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) durchgeführt. Im akuten Stadium ist das Mittel der Wahl Cortison (z.B. 60 mg Prednisolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dosieren).

7.  Die echte (idiopath ische) Plexu sneuralgie (= schmerzhaftes Armnervengeflecht) mit attackenförmigem Schmerzcharakter ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Die Therapie erfolgt primär medikamentös. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesem Schmerz wirksam). Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber deutlich teurer. Bei Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen in höherer Dosierung kann Carbamazepin oder auch Gabapentin bzw. Pregabalin mit Baclofen (= ein im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. 

8.  Relativ häufig tritt ein starker Ar mschmerz nach radikaler Mastektomie (= operative Entfernung der weiblichen Brus t mit Ausräumung der Achselhöhle) auf, bedingt durch Plexuskompression infolge einer Lymphabflußstörung. Der A r m ist dabei unübersehbar stark ödematös aufgequollen. 
Zur Förderung des Lymphabflusses wird der A r m mittels einer Handschlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage. 
Zusätzlich können interskalenäre Blockaden des Pl exus brachial is durchgeführt werden. Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig auch die Implantation eines axillären Plexuskatheters, der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain bedient wird (siehe unten). Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden.

9. Armschmerz nach Bestrahlung (Plexusneuritis). Heftige Pl exusschmerzen mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nerv enstörung, -schädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Br ustkrebs sein. 
In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautuntergewebes). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Armes treten. Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Pl exuskarzinomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden. 
Die Behandlung ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung von Ner venblockaden stark erhöht. Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam. 
Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).

10. Zu erwähnen wäre noch das Karpal-Tunnel-Syndrom, das manchmal auch in den ganzen Ar m einstrahlen kann.

11. Auch nach einem Schlaganfall kann es zu einem Ar mschmerz (chronischer) kommen.
 

Medikamentöse Behandlung bei einem Armschmerz:
Akut und subakut können beim Ar mschmerz zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®)  oder auch Morphin (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. Grundsätzlich sollte aber auch beim Ar mschmerz eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte, lokale Cortison-Injektionen hilfreich.

Gegen einen eher neuralgiformen (= anfallsartigen)  Ar mschmerz wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch beim diesem Schmerz hilfreich). Als erste Wahl gilt heute Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Die besten Therapieergebnisse beim hartnäckigen Ar mschmerz, der auf herkömmliche Therapiemaßnahmen kaum anspricht, werden mit der therapeutischen Lokalanästhesie in Form der kontinuierlichen Blockade des Pl exus brachial is erzielt, bei Beteiligung von Schul ter und Halswirbelsäule in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Ner venscheide des Arm nerven geflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Obera rm mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Ner venscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich und bei entsprechender Betäubungsmittelmenge sogar an der Halswir belsäule schmerzlindernd wirken kann. 
Zur Schmerzbehandlung kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen der Muskulatur im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Pl exus brachial is durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt.

Physikalische Therapie:
Auch eine Elektrostimulation kann beim Armschmerz eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Wir verordnen TENS grundsätzlich nur leihweise für 6 Monate, da erfahrungsgemäß die Wirkung nach längerer Anwendung nachläßt. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einem Ar mschmerz empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen Armschmerz lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei einem Ar mschmerz nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist dagegen ist beim Armschmerz eine funktionserhaltende heilgymnastische Therapie.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung chronischer Schmerzen im Ar m nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson, ebenso ein Schmerzbewältigungstraining sind bei chronischen Schmerzen im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Die beschriebenen, invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten  Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Nervenblockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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